考验西医综合: 酸碱平衡失调判断
酸碱平衡是正常人体维持体液的酸度在很小范围内波动的调节功能,以保持正常生理活动和代谢的需要。正常情况下,血浆略偏碱,pH值为7.35~7.45。人体正常代谢过程中不断产生较多的酸性产物及一些碱性物质,但血浆pH值却能维持在较稳定的范围内,这主要靠三个方面的调节作用。首先是血液中的缓冲系统(由血浆和红细胞中的弱酸及其相应的碱组成)缓冲调节体内过多的酸或碱;其次为肺的呼吸作用,通过呼出二氧化碳调节;第3是肾的排泄,通过排酸来调节。这三种调节缓冲作用,在神经体液控制下相互协同或制约来完成。一般说来,当机体酸性产物增加时,相应的缓冲及排出能力加强,从而维持酸碱动态平衡。如果因病理原因使机体产酸过多或排出不足,或产酸不多而排出增加,就会发生酸碱平衡紊乱。
在考研西医综合考试和执业医师考试中,这部分内容都是考查的重点。绝大部分考生不能理解机体酸碱平衡调节的原理和动脉血气分析各指标的意义,所以往往不能正确作答,能选对答案者,多数都是猜的。所以特别用这篇文章,通俗的把这部分内容解释一下。
在《生理学》绪论部分我们学习过内环境的概念,要保持内环境的稳态,其中很重要的一点就是要保持酸碱度于7.35~7.45。这是很多生理功能的基础之一。
人体处于动态变化的环境之中,机体的调节机制维持人体的内环境于动态平衡。维持人体pH于7.35~7.45的机制中,最重要的一点是HCO3-/ H2CO3缓冲系统。如果人体H+多了,就会跟HCO3-反应生成更多的H2CO3,如果H+减少,H2CO3就会解离出更多的H+。这种机制可以保证体内H+浓度不至于波动太大,而处于7.35~7.45之间。
在病态条件下,机体可能打破这种动态平衡。打破这种动态平衡的因素有二种,一种是呼吸因素,一种是代谢因素。呼吸因素主要表现为CO2潴留或者过度通气,前者导致呼吸性酸中毒,后者导致呼吸性碱中毒。代谢性因素可除外呼吸性因素得来。
酸碱失衡的判读要抓住以下重点:
①看pH值。低于7.35为失代偿性酸中毒,高于7.45为失代偿性碱中毒。在7.36~7.45为代偿性。
②结合病史分析,比如内科呼吸系统疾病,COPD之类,那么基本可确定有呼吸性因素在内。再看PaCO2,如果有CO2潴留,那么存在呼吸性酸中毒,如果有过度通气,那么有呼吸性碱中毒。PaCO2正常值35~45mmHg。
③代谢性因素的判读比较复杂,要用到以下指标:
标准碳酸氢盐SB:这个指标的实质就是,在标准状态下,人体内HCO3-的浓度。正常值22~27mmol/L。这是一个标准,其意义在于跟实际碳酸氢盐的比较。
实际碳酸氢盐AB:这个指标的实质就是,在实际状态下,人体内HCO3-的浓度。正常值22~27mmol/L。假如AB高了,那就是说体内HCO3-多了,有碱中毒。反之可以逆推。但在整体条件下,要把肾的调节作用包括在内,所以,AB增高,也可以是呼吸性酸中毒代偿的结果。反之也可以逆推。假如AB=SB<正常值,那说明体内HCO3-少了,有代谢性酸中毒;反之可逆推。
剩余碱BE:这个指标很容易理解,顾名思义,假如HCO3-多了,也就是BE多了,BE肯定应该取正值。反之可逆推。